※前回報告時から変更がある場合にご提出ください。      　　 　 年 　 月 　 日作成

※１か月分を記載してください。
収支予定表	 （本人氏名： 　　　　　　　　　）	
 
※収入内容のわかる資料（年金証書・通知書・給与明細書など）のコピーを添付してください。
定 期 的 な 収 入	月額（月額換算）（円）	備考（※該当する場合□にレ点）	
年金（　　　　　　　　　　）		□控除後振込額	
年金（　　　　　　　　　　）		□控除後振込額	
給与		□控除後振込額	
賃料収入			
その他（　　　　　　　　　）			
その他（　　　　　　　　　）			
　　　　 合　　　計		 … ①	

※支出内容のわかる資料（施設費などの領収書，納税通知書など）のコピーを添付してください。
定 期 的 な 支 出	月額（月額換算）（円）	備考（※該当する場合□にレ点）	
医療費（診療費・入院費など）	 		
施設費（施設での食費も含む）			
生活費（食費・日用品など）			
水道・光熱費	水道　　　　　　　　電気　　　　　　　　ガス	
保険料（生命・損害・火災など）	生命　　　　　　　　損害　　　　　　　　火災
	
国民健康保険料		□特別徴収・控除	
介護保険料		□特別徴収・控除	
後期高齢者医療保険料		□特別徴収・控除	
個人住民税・所得税		□特別徴収・控除	
固定資産税			
家賃			
家族扶養料		被扶養者の氏名，本人との関係　　　　①　　　　　　　②　　　　　　　　　③　　　　　　　④	
雑費（通信費・新聞代など）	通信費　　　　　　新聞代　　　　　その他（　　　　　）	
負債の返済			
その他（　　　　　　　　　）			
その他（　　　　　　　　　）			
合　　　計	　       　  	 … ②	

※ 収入 ①　－　支出 ② ＝（＋・－）                  円 … ③	
※（年額換算）③ × 12 ＝（＋・－）                  円