受付印

 		 　  　　　　　　　　　　　□　調　　停
遺　　産　　分　　割　　　　　　　　　  　申　　立　　書
　　  　 　　　　　　　　　□　審　　判	

（この欄に申立て１件あたり収入印紙１,２００円分を貼ってください。）

                   　　　　　   （貼った印紙に押印しないでください。）	
収入印紙 　　　　   円
				
予納郵便切手            円

 添付書類	（審理のために必要な場合は，追加書類の提出をお願いすることがあります。）
□ 戸籍（除籍・改製原戸籍）謄本（全部事項証明書）　合計　　通
□ 住民票又は戸籍附票　合計　　通　　□ 不動産登記事項証明書　合計　　通
□ 固定資産評価証明書　合計　　通　　□ 預貯金通帳写し又は残高証明書　合計　　通
□ 有価証券写し　合計　　通　　　　　□	

	準　口　頭	

                      家 庭 裁 判 所

                               御 中

 平成　　　　年　　　　月　　　 　日	申立人
（又は法定代理人など）
の記名押印	

　
                                              　　  印	

当　　事　　者	
 別紙当事者目録記載のとおり	

被

   相

 　
   続

   人
　	本籍
（国籍）	
              　都　道　　

                府　県	
	最後の
住　　所	
都　道　　

                府　県
	
	フリガナ

氏　　名		
平成　　年 　  月　　日死亡
	
申　　立　　て　　の　　趣　　旨	
                                    　　
　　　被相続人の遺産の分割の　（　□　調停　　／　　□　審判　）　を求める。
                                   　　	
	
申　　立　　て　　の　　理　　由	
遺産の種類及び内容	別紙遺産目録記載のとおり	
被相続人の債務	□　有　　　／　　□　無　　　／　　　□不明	
☆　特　別　受　益	□　有　　　／　　□　無　　　／　　　□不明	
遺　　言	□　有　　　／　　□　無　　　／　　　□不明	
遺産分割協議書	□　有　　　／　　□　無　　　／　　　□不明	
申立ての動機	□　分割の方法が決まらない。
□　相続人の資格に争いがある。
□　遺産の範囲に争いがある。
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（注）太枠の中だけ記入してください。
□の部分は該当するものにチェックしてください。
☆の部分は，被相続人から生前に贈与を受けている等特別な利益を受けている者の有無を選択してください。「有」を選択した場合には，遺産目録のほかに，特別受益目録を作成の上，別紙として添付してください。