個人用破産申立書(高知地裁版2019.7)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙
陳述書（個人事業主用）
　１　事業の名称
　　　 店名，屋号（        　　　　　　　　　　　　　　　）

２　事業所
　　　 □あり→□自宅兼店舗　□その他（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　 　□なし

　３　事業用賃借物件(営業所，店舗，倉庫等）
賃借物件がある場合は，賃貸借契約書写しを添付してください。
　　　 □あり→賃料の滞納　□あり→滞納賃料         　か月分         　　　　　円
　　　　　　               □なし
        　   →賃借物件の明渡しの要否　□あり　□なし
　　　　　　 →敷　　金　　□あり→金額                　 円　□なし
 　　　□なし 

　４　事業期間
　　　 □昭和 □平成 □令和　 年 　 月 ～ □平成 □令和　 年 　 月
　　 　　現時点での事業の継続　
□あり←申立前６ヶ月分の事業収支状況について，事業収支実績表に記載してください。
□なし

　５　事業の内容←どのようなかたちで営んでいたか（いるか）具体的に記載してください。
　　　 □建設業　□製造業　□卸売，小売業　□飲食店　□その他（　　　　　　　　）
 　　　                                                                            
　　　                                                                             
　　　                                                                             
　　　                                                                             
 　　　                                                                            
  ６　最後の３年間の年度別の営業状況

年  度	
売　上（年間）	
経　費（年間）	
従業員	

                   円	
                　円	
         人	

                   円	
                　円	
         人	
	
                   円
	
                  円
	
         人
	
最後の３年分の決算書（決算書がない場合には，確定申告書や帳簿など収支状況の分かる資料の写し）を添付してください。

７　事業用の資産
□あり→（□事業用の設備・機械，□什器備品，□車両，□在庫，□その他）

品　　目	
取　得　年	
評　価　額	
所有権留保	

	□昭和 □平成 □令和
　　年	
                  円	
□あり□なし	

	□昭和 □平成 □令和
　　年	
                  円	
□あり□なし	

	□昭和 □平成 □令和
　　年	
                  円	
□あり□なし	

	□昭和 □平成 □令和
　　年	
                  円	
□あり□なし	

	□昭和 □平成 □令和
　　年	
                  円	
□あり□なし	

	□昭和 □平成 □令和
　　年	
                  円	
□あり□なし	

             合　　　　　　計
	
                  円

	
資産がある場合は，評価額の分かる資料の写しを添付してください。　　

 □なし
８　廃業時（営業を継続している場合には現在）の従業員
　　 □あり→未払賃金　□あり→未払いの期間         　 か月      　　　　　　円
　　　　　　　　　　　 □なし
　　 □なし 

９　公租公課（税金や社会保険料等）の滞納
　　 □あり→滞納額         　　　　　　　円
　　 □なし 

１０　売掛金等（事業により生じ，現在までに回収していない債権）
　　 □あり  □なし
種　　　類	債　務　者　名	債　権　額	回収見込額	
□売掛金 □		　　　　　　円	　　　　　　円	
□売掛金 □		　　　　　　円	　　　　　　円	
□売掛金 □		　　　　　　円	　　　　　　円	
　回収できない場合には，その理由を記載してください。