受付印

		□成年後見人　□保佐人　□補助人　□未成年後見人
□監督人（□成年後見　□保佐　□補助　□任意後見　
□未成年後見）に対する報酬付与申立書	

			

              収入印紙 800円を貼ってください。

　　　　　　　　  
㊟ 貼った印紙に押印しないでください。	

収入印紙    ８００ 円				
予納郵便切手  ８２ 円				
準口頭		基本事件番号　平成　・　令和　　　年（家）第                  号	
前　橋  家庭裁判所　　　
　　　　　　      支部 　　 御中
令和  　   年　 　 月　 　  日	申立人の記名押印	                                印	
添　付
書　類	□　報酬付与申立事情説明書　　□ 後見等（監督）事務報告書　　□　財産目録
□　預貯金貯金通帳の写し　□　有価証券取引残高証明書の写し　□　その他（　　　　　　　　　　）
※後見登記事項に変更がある場合は  □ 住民票 　□ 戸籍謄本	
申

立

人	住所
又は
事務所	
〒  　  －              電話　　　　（　　）

	  ※申立人欄は窓空き封筒の申立人の宛名としても使用しますので，パソコン等で書式設定する場合に は，以下の書式設定によりお願いします。
   (申立人欄書式設定）
上端10.4㎝
　 下端14.5㎝
　 左端 3.3㎝
　 右端 5㎝	
	氏名	

本

人	
住所
	
〒    　－              

	氏名	

申立ての趣旨	申立人に対し，相当額の報酬を与えるとの審判を求める。	
申立ての理由	別添報酬付与申立事情説明書のとおり	

	   裁 判 所 使 用 欄		
　 　　　　　　　□平成　　年　　月　　日             □平成　　年　　 月　　日
１ 申立人に対し，                　　　 　     から                                までの
                 □令和　　年　　月　　日　　　       □令和　　年　 　月　　日  

２報酬として，本人の財産の中から	
				
万			
０	
０	
円（内税）を与える。	
33

お
２ 手続費用は，申立人の負担とする。　

令和　　年　　月　　日
　　　　　　　前橋家庭裁判所 　  □　　　　　支部
         告　　　知
受告知者  申立人
告知方法 □住所又は事務所に謄本送付
　   　   □当庁において謄本交付
年月日 令和　    ・    　・
 裁判所書記官	
　　　　　　　　　　裁判官　

　　　これは謄本である。
　　　同日同庁　　裁判所書記官

基本事件番号　平成 ・令和　　　　年（家）第　　 　　　　　号　　本人  　　　    　　　

報酬付与申立事情説明書
１　報告時点で管理する財産（流動資産）額は次のとおりである。

①	 預貯金等（後見制度支援信託による信託財産を除く。）　金　　　　　　　　　　円

②	 後見制度支援信託による信託財産                　    金　　　　　　　　　　円

③	 株等（時価で算出してください。）　　　　　　　　 　 金　　　　　　　　　　円
　　　
総額は，金　　　　　　　　　　　　　　円
　　　 ※③に保険は入れないでください。

２　報告対象期間の収支
　  
□平成　　年　　月　　日              □平成　　年　　月　  日
                             　から                                 までの
    □令和　　年　　月    日         　　 □令和　　年　　月    日       
  
本人の収支は　　　　　　　　　  　　円の（□黒字・□赤字）である。

３　付加報酬について

　　□　求めない。

　　□　後見人等が本人のために特に行った次の行為について付加報酬を求める。

　　□　監督人が，□本人を代表した　又は　□同意した　次の行為について付加報酬を求める。

　　　□　①　訴訟・非訟・家事審判
　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人が得た利益）　　　　　　  　　　　円
　　　□　②　調停・訴訟外の示談　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人が得た利益）　　　　　　  　　　　円
　　　□　③　遺産分割協議　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人取得額）　　　　　　  　　　　円
　　　□　④　不動産の処分・管理　　　　　　
　　　　　　（売却代金入金額・対象期間の管理賃料額）　　　　　　  　　　　円

　　　□　⑤　保険金請求
（本人取得額）　　　　　　  　　　　円
　　　□　⑥　その他（詳細は別紙のとおり）

　    　※①から⑥の行為を行い，付加報酬を求める場合は，資料を添付してください。

４　報酬助成を受ける予定　　　　　　　　　　　　□あり　　□なし
　（ありの場合は，報酬助成制度の内容や助成予定額などを以下の欄に記載してください。）