失　踪　宣　告　申　立　書	

この欄に

　　　（はった印紙に押印しないでください。）
  　　　　　　　　　　　　	
			
収入印紙　　　　円				
        円				

		  関連事件番号　令和　　　　年（家　　）第　　　　　　　　　　　　　　号	

                     御　中

令和　 　年　 　月　 　日	

の記名押印	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                      印	

	①失踪者の戸籍謄本（全部事項証明書）　②失踪者の戸籍附票
③失踪を証する資料　　④申立人の利害関係を証する資料（親族関係であれば戸籍謄本（全部事項証明書））	

申

立

人	本　　　籍		
	住　　　所	 〒　　　　－　　　　　　　　昼間連絡が取れる電話番号　　　（　　　  ）

                                                            （　　　　　方）	
	
氏　　　名		大正
昭和　　　年　　　月　　　日生
平成
令和	職業		
不

在

者	本　　　籍		
	最後の住所	〒　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　  ）

                                                            （　　　　　方）	
	
氏　　　名		大正
昭和　　　年　　　月　　　日生
平成
令和	職業		
	年　月　日	平成
　　　　　年　　　月　　　日　　時
令和	生死不明と

なった場所		

申　　　　　立　　　　　て　　　　の　　　　　趣　　　　　旨	
不在者に対し，失踪の宣告を求める。	
申　　　　　立　　　　　て　　　　　の　　　　　理　　由	

　１　７年以上生死不明のため

　２　戦地に臨み，戦争の終了した後，１年以上生死不明のため

　３　乗った船が沈没し，その後１年以上生死が不明のため

　４　死亡の原因となる危難に遇いその危難の去った後１年以上生死が不明のため

　５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（その詳細）	
　１　申立人は不在者の　　　　　　　です。	
  ２	

	

	

※ 記入の仕方 １．申立人の欄には，不在者（生死不明となった者）の親族（例えば夫，妻，父，母，兄弟　　　　　　　　姉妹，叔父叔母など）や利害関係人（例えば不在者の財産整理を望む者など）を記入する　　　　　　　　こと。
　　　　　　　２．不在者の欄には，生死不明となった者を記入し，最後の住所の欄には，生死不明となっ　　　　　　　　た当時の住所を記入すること。
　　　　　　　３．申立ての理由の欄には該当する理由を○で囲み実情を記載すること。