遺 言 書 の 検 認 申 立 書	

		

　　 （はった印紙に押印しないでください。）	
収入印紙　　　　円				
　　　　円				

		　関連事件番号　令和　　　　年（家　　）第　　　　　　　　　　　　　　号	

                     御　中

令和　 　年　 　月　 　日	申立人
（又は法定代理人など）
の記名押印	

　　　　　　　　　　　　   　　    　　　　印	

	 ① 被相続人の出生時から死亡時までのすべての戸籍（除籍，改製原戸籍）謄本（全部事項明書）
② 相続人全員の戸籍謄本（全部事項証明書） 	

申

立

人	本　　　籍		
	住　　　所	　〒　　　 －　　　　　　　昼間連絡が取れる電話番号　 　　　（　　　　）

                                                            　（　　　　　方）	
	
氏　    名		大正
昭和　　
平成　　年　　月　　　日生
令和			
遺

言

者	本　　　籍		
	最後の住所		
	
氏　    名		昭　和
平　成　　　年 　　月 　　日死亡
令　和	

申　　立　　て　　の　　趣　　旨	
 　遺言者　　　　　　　　　の作成した自筆証書による遺言書　　　通の検認を求めます。	
　　　　　　　 申　　立　　て　　の　　理　　由

該当する□にレ，必要事項記入	
 　１．申立人と遺言者との関係
 　　　□　親族（　　　　　　　　）　　□　遺言書の保管者　　□　その他（　　　　　　　　）
         （親族であり遺言書の保管者である場合も含む）

 　２．遺言書の保管状況等
　　　 令和　　年　　　月　　　日　
　　 　発見場所等（□自宅，□入院先，□                　　　□遺言者から預かった，
　　　 □　　      　　　　　　から預かった）
       保管者（□申立人，□　　　　　　　　　）

　 ３. 遺言書の形状等
　　　 封筒(□あり,□なし)，封緘(□されていた,□されていなかった,□開封した,□開封されていた)	
利　害　関　係　人　目　録	
遺言者と
の関係	
氏　　 　名	
住　　　　　　　　　　　所	
年齢	
職業	
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			

遺言者と
の関係	 氏　  　　名	住　　　　　　　　　　　所	年齢	職業	
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		
　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）			
		　〒　　　 －　　         5　　　（　　　）

                                     （　　　　　方）