受付印		
　　　失踪宣告申立書　　　	

 （この欄に収入印紙８００円をはる。）

                　　　　　　　  　　　（印紙に押印しないでください。）	
 収入印紙　　　　　　円				
 予納郵便切手            円				

 準口頭		
 関連事件番号   平成　　　　年（家　　　）第                                             号	

          　　　家 庭 裁 判 所
                                御 中

 　平成　　年　　月　　日	申立人の
記名押印

                                               印	

 添付書類	（同じ書類は１通で足ります。審理のために必要な場合は，追加書類の提出をお願いすることがあります。）
　不在者の戸籍謄本　　　　　　　　　通　　　　　失踪を証する資料　　　　　　　　　　通　　     
　不在者の戸籍附票写し  　　　　　　通　　　　　申立人の利害関係を証する資料　　　　通　 	

  　申 

        
        
  　立 
　　　　

  　 
    人	
本籍	             都　道

             府　県	
	
住所
  　	〒       　 －

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  
                           　　 日中の連絡先電話番号　　　　　（        　）     　  	
	フリガナ

氏名		大正
昭和　　　年      月　　　日 生
平成	
	
職　　　業		
	
不在者
との関係	
※  １　不在者の子　　　２ 不在者の配偶者　　 ３ 不在者の父母  　　４ 不在者の兄弟姉妹
５ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

    不

    在

    者	
本籍	             都　道
                 
             府　県	
	
最後の住所		当時の

職　業		
	フリガナ

氏名		明治
大正   　  年      月　　　日 生
昭和
平成	
	生死不明となった場所		生死不明となった年月日	
昭和
平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

（注）　太わくの中だけ記入してください。　※の部分は当てはまる番号を○で囲み，４を選んだ場合には，（　　）内に具体的に記入してください。
失踪宣告(1/2)
                                                          　
申　　　　立　　　　て　　　　の　　　　趣　　　　旨	

不在者に対し，失踪の宣告を求める。	

申　　　　立　　　　て　　　　の        実　　　　情
　　　　	
申
立
て
の
理
由	               
※　　１　７年以上生死不明のため
      ２　乗った船が沈没し，その後１年以上生死が不明のため
      ３　死亡の原因となる危難に遭い，その危難が去った後１年以上生死が不明なため
      ４　その他(以下にその内容を具体的に記入する）

 	
申
立
て
の
動
機	
※　１　不在者の財産を管理・処分するため
　　２  不在者が相続人となっている遺産を分割するため（不在者と被相続人との続柄　　　　　）
    ３　婚姻関係を解消するため
　　４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　経

　緯　　

	
１　不在者は　昭和・平成　　　年　　　月　　　日頃から行方不明

２　捜索の状況　
      □警察に捜索願を出した
　　　　　     （捜索願を出した警察署：　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　警察署）
      □親戚・友人・勤務先に照会した
      □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　行方不明後の音信の有無
 　    １ 有    □電　話（昭和・平成　　　年　　　月　　　日頃）
※              □手　紙（昭和・平成　　　年　　　月　　　日頃）
                □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
       ２ 無

４　行方不明となった経緯

	

	

	

	

	

（注）　太わくの中だけ記入してください。※の部分はあてはまるものを○で囲んでください。
　　　　当てはまる□に✓してください
失踪宣告(2/2)