【書式２３】支払保証委託契約原因消滅証明申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印

　令和　　　年(モ)第　　　　　　　号

　　　　　　　　　　　支払保証委託契約原因消滅証明申請書

　　　　　　　　　　　　　申 立 人
　　　　　　　　　　　　　被申立人

　　東京地方裁判所令和　　　年（ヨ）・（モ）第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　申立事件について，申立人が下記記載の契約を締結す
　ることにより提供した担保について担保取消決定がなされ，同決定は確定したので，
　契約原因が消滅したことを証明してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記

　契約締結日　　　令和　　　年　　　月　　　日
　契約の相手方　　□株式会社　　　　　　　　　銀行（　　　　　　店）
　　　　　　　　　□
　限度とする金額　金　　　　　　万円

　令和　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　□申立人（この欄には法人の場合は法人名の外，代表者名を記載する。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　□申立人代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　東京地方裁判所民事第９部　御中

　＊該当箇所は□にレ点を付す。	

（注）第三者の支払保証委託契約による立担保の場合における申立人の表示は，第三者供託の場合と同様です。