【書式４４－３】陳述書
                            陳　　述　　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申立人　　　　　　　　　　　　印

─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────