配偶者暴力等に関する保護命令取消申立書
 収入印紙
 ５００円	
                             　　　　令和　　年　　月　　日	
　東京地方裁判所民事第９部　御中

                           申　立　人   　　　　　　　　　　　　

　　　　　　当事者の表示　　別紙当事者目録記載のとおり

　上記当事者間の御庁令和　　年（配チ）第　　　号配偶者暴力等に関する保護命令申立事件につき，令和　　年　　月　　日に発せられた下記の保護命令の取消しを申し立てる。
□　（保護命令の相手方が申し立てる場合）
　　御庁において相手方（保護命令事件の申立人）に対し，下記保護命令の取消し　に異議がないことを確認されたい。
　（保護命令が効力を生じた日　　令和　　年　　月　　日）
記
□　全　部
□  一　部  　　　　      □　退去命令部分                  
                          □　接近禁止命令部分              
                          □　子への接近禁止命令部分        
                          □　親族等への接近禁止命令部分    
                          □　電話等禁止命令部分            
　　　　※　該当する事項の□にレを付する。
※　接近禁止命令について取消しを求める場合，子への接近禁止命令，親族への接近禁止命令，電話等禁止命令も併せて取り消されます。
添付書類　　

（別紙）
                      当　事　者　目　録
 
 （郵便番号）
 
 （住   所）

     申　立　人
   （□　保護命令事件相手方）

 
 （郵便番号）
 
 （住   所）
 
     相　手　方
    （□　保護命令事件申立人）