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トップ > 各地の裁判所 > 山口地方裁判所/山口家庭裁判所/山口県内の簡易裁判所 > 裁判手続きを利用する方へ > 手続案内 > 3 支払督促で使う書式（山口簡易裁判所オリジナル）
支払督促事件で使用する主な書式を掲載しています。
支払督促の申立ては，「支払督促申立書」「当事者目録」，「請求の趣旨及び原因」が1つのセットになります。ご利用の際には，該当するものを組み合わせて使用してください。
最初に，番号1の「支払督促申立時に必要な書類等」を一読してください。
支払督促申立ての手数料額（収入印紙）は「手数料額早見表」のとおりです。
また，仮執行宣言申立ての際には「仮執行宣言申立時に必要な書類等」を一読してください。
本書式の中には，山口県内の簡易裁判所（山口簡易裁判所以外で利用される方は，宛先裁判所名の「山口」を訂正してください。）で使用することを前提にしているものがありますので，県外の裁判所に提出する場合は，その裁判所のホームページでご確認ください。
※ ご不明な点は，当裁判所までお問い合わせください。
| 【番号】標題 | 書式及び記載例 | 説明 |
|---|---|---|
| 【1】支払督促申立時に必要な書類等 | 書式 (PDF:132KB) | 支払督促申立ての際に必要な書類等を記載しています。 |
| 【2】支払督促申立書 | 書式 (PDF:90KB) 記載例 (PDF:355KB) | 支払督促申立ての際に使用します。 |
| 【3】当事者目録 （1人用） | 書式 (PDF:77KB) 記載例 (PDF:85KB) | 債権者（申立人）及び債務者（相手方）の名前（会社名・代表者名）を記載してください。債務者1名用です。 |
| 【4】当事者目録 （2人用） | 書式 (PDF:80KB) 記載例 (PDF:90KB) | 債権者（申立人）及び債務者（相手方）の名前（会社名・代表者名）を記載してください。債務者2名用です。 |
| 【5】請求の趣旨及び原因 （貸金・1回の貸付） | 書式 (PDF:87KB) 記載例 (PDF:88KB) | 貸金請求で1回の貸し付けの場合に使用します。 |
| 【6】請求の趣旨及び原因 （貸金・複数回の貸付） | 書式 (PDF:84KB) 記載例 (PDF:85KB) | 貸金請求で複数回の貸し付けの場合に使用します。 ※別紙様式の添付が必要です。 【 7 】貸付明細 【 8 】貸金計算書 |
| 【7】貸付明細 （別紙様式） | 書式 (PDF:44KB) | 貸金請求で複数回の貸し付けの別紙として使用します。 |
| 【8】貸金計算書 （別紙様式） | 書式 (PDF:46KB) | 貸金請求で別紙として使用します。 |
| 【9】請求の趣旨及び原因 （請負代金） | 書式 (PDF:87KB) 記載例 (PDF:88KB) | 請負代金の場合に使用します。 ※複数の請負代金について請求する場合は，別紙様式の添付が必要です。 【10】請負代金取引明細 |
| 【10】請負代金取引明細 （別紙様式） | 書式 (PDF:45KB) | 請負代金の請求で複数回の請負の別紙として使用します。 |
| 【11】請求の趣旨及び原因 （飲食代金） | 書式 (PDF:77KB) 記載例 (PDF:79KB) | 飲食代金の場合に使用します。 ※複数の飲食代金について請求する場合は，別紙様式の添付が必要です。 【12】飲食目録 |
| 【12】飲食目録 （別紙様式） | 書式 (PDF:45KB) | 飲食代金の請求で複数回の飲食の別紙として使用します。 |
| 【13】請求の趣旨及び原因 （賃料） | 書式 (PDF:80KB) 記載例 (PDF:84KB) | 賃料請求の場合に使用します。 |
| 【14】請求の趣旨及び原因 （敷金返還） | 書式 (PDF:82KB) 記載例 (PDF:100KB) | 敷金返還請求の場合に使用します。 |
| 【15】請求の趣旨及び原因 （賃金） | 書式 (PDF:83KB) 記載例 (PDF:83KB) | 賃金（給料等）請求の場合に使用します。 |
| 【16】請求の趣旨及び原因 （退職金） | 書式 (PDF:80KB) 記載例 (PDF:81KB) | 退職金請求の場合に使用します。 |
| 【17】請求の趣旨及び原因 （売買代金・1回の売買） | 書式(PDF:84KB) 記載例 (PDF:84KB) | 売買（売掛）代金請求で1回の売買の場合に使用します。 |
| 【18】請求の趣旨及び原因 （売買代金・4回までの売買） | 書式 (PDF:85KB) 記載例 (PDF:91KB) | 売買（売掛）代金請求で4回までの売買の場合に使用します。 |
| 【19】請求の趣旨及び原因 （売買代金・5回以上の売買） | 書式 (PDF:81KB) 記載例 (PDF:82KB) | 売買（売掛）代金請求で取引内容を別紙「取引明細」とする場合に使用します。 ※別紙様式の添付が必要です。 【20】取引明細 |
| 【20】取引明細 （別紙様式） | 書式 (PDF:30KB) | 売買（売掛）代金請求で5回以上の売買がある場合に使用します。 |
| 【21】支払督促申立書の訂正申立て | 書式 (PDF:66KB) 記載例 (PDF:71KB) | 支払督促申立書を訂正する場合に使用します。 |
| 【22】更正処分申立書 | 書式 (PDF:52KB) 記載例 (PDF:56KB) | 支払督促に明白な誤りがあり，その訂正（更正）を求めるときに使用します。 |
| 【23】取下書 | 書式 (PDF:75KB) 記載例 (PDF:78KB) | 支払督促申立てを取り下げるときに使用します。 |
| 【24】再送達上申書 | 書式 (PDF:89KB) | 債務者への送達が「不在」などの理由でできなかったときなど，再度の送達を求める場合に使用します。 |
| 【25】書留郵便に付する送達上申書 | 書式 (PDF:82KB) | 相手方の住居所が判明している場合で，書留郵便に付する送達を上申するときに使用します。 |
| 【26】住居所調査報告書（付郵便送達） （支払督促用） | 書式 (PDF:97KB) | 書留郵便に付する送達上申書の際に，債務者の住居所を調査した際に使用します。 |
| 【27】仮執行宣言申立時に必要な書類等 | 書式 (PDF:114KB) | 仮執行宣言申立ての際に必要な書類等を記載しています。 |
| 【28】仮執行宣言の申立て （手続費用のみ） | 書式 (PDF:52KB) 記載例 (PDF:58KB) | 仮執行宣言の申立ての際，手続費用の支払を求める場合に使用します。 |
| 【29】仮執行宣言の申立て （追加費用あり） | 書式 (PDF:53KB) 記載例 (PDF:59KB) | 仮執行宣言の申立ての際，手続費用および追加手続費用の支払を求める場合に使用します。 |
| 【30】仮執行宣言の申立て （一部弁済あり） | 書式 (PDF:62KB) 記載例 (PDF:67KB) | 仮執行宣言の申立ての際，債務者から一部弁済があった場合に使用します。 ※別紙様式の添付が必要です。 【31】計算書 |
| 【31】計算書 （別紙様式） | 書式 (PDF:45KB) | 仮執行宣言の申立ての際，債務者から一部弁済があった場合に，その充当内容を記載する別紙計算書として使用します。 |
| 【32】仮執行宣言付支払督促正本等の請書 | 書式 (PDF:46KB) | 仮執行宣言付支払督促正本等を受領する際に使用します。 |
| 【33】送達証明申請書 （支払督促用） | 書式 (PDF:73KB) | 仮執行宣言付支払督促正本が債務者に送達されたことの証明申請をする際に使用します。 |
| 【34】再度交付申請書 （仮執行宣言付支払督促正本） | 書式 (PDF:85KB) | 仮執行宣言付支払督促正本の再度交付を申請する際に使用します。 |