候補者（　　　　　　　）に関する照会書
※候補者ご自身が記入してください。

１　あなたの現在の生活状況
(1)　住所（電話番号・携帯電話番号）
　〒							　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）
					　　　　　　　　　　携帯電話
(2)　あなたの職業（職種，勤務先，勤務先での役職・肩書など）

(3)　あなたの家族（同居別居にかかわらずご記入ください。）
氏　　　名	年齢	続柄	職　　業	住　　　所	

					
(4)　健康状態，その他生活上の特記事項

２　あなたの経歴(出生，居住地，学歴，職歴，結婚等)を記入してください。
年月日	経歴事項	年月日	経歴事項	

				

３　あなたの経済状況
　　収入　　約　　　　　万円（年収・月収）
　　負債　　約　　　　　万円（借入先，借入理由：　　　　　　　　　　）
　　				（負債等がない場合は「なし」と記載してください。）
４　本人の介護や生活に関わっていたり，相談されている機関があれば，その名称・連絡先

５　本人の今後の療養看護の方針，計画について，具体的に書いてください。
（今後の生活の拠点，定期的な面会等について）

６　日常的な財産管理の方針について，具体的に書いてください。
（通帳等の保管，年金等の受領や公共料金等の支払などについて）

７　今後，本人のために多額の出費や不動産の処分などを予定している場合には，その理由と内容を記載してください。

※用紙が足りない場合は，適当な用紙を使用してください。
回答年月日　　　　　年　　月　　日　　記入者