【１８】
                    債権差押命令申立書
　　　（扶養義務等に係る定期金債権及び一般債権による差押

収入印紙

え）
岡　山　地　方　裁　判　所　御中
□　津　山　支　部                                           
　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　申立債権者氏名     　　　　　　　　　  　   
              電　　　　　話　　　　　　　　　　　　　　　
              Ｆ　　Ａ　　Ｘ  　　　　　　　　　　　　　　

　　            当事者                                 
　　            請 求 債 権 　  別紙目録記載のとおり        
　　            差 押 債 権

　債権者は，債務者に対し，別紙請求債権目録記載の執行力ある債務名義の正本に表示された上記請求債権を有しているが，債務者がその支払をしないので，債務者が第三債務者に対して有する別紙差押債権目録記載の債権の差押命令を求める。

□　第三債務者に対して，陳述催告の申立て（民事執行法１４７条１項）をする。

添　付　書　類
□　執行力ある債務名義の正本　　　通    
□　同　送達証明書 　　       　　通    
□　資格証明書     　　    　 　　通    
□　戸籍謄本　　　　　　　　　　　通    
□  住民票                　　　　通    
□　　　　　　　　　　　　　　　　通   
  
	受　　付　　印	
	
         　　　	
	 貼付印紙	        円	取扱者認　印		
	 添付郵券	        円			

【当事者目録】
当 事 者 目 録	

債
　　
権
　
者	

住　　所	〒　　　－

□（債務名義上の住所）	
	
氏 名 等	

送達場所	□ 住所に同じ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		〒　　　－  　 　　	

債

務

者	　　
住　　所	〒　　　－　　　　
   
□（債務名義上の住所）	
	
氏 名 等	

第
三
債
務
者	
住 　 所	〒　　　－　　　　
   　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
氏 名 等	 
    　　　　　　　　　	
	
送達場所	〒　　　－　　　
    　　　　　　　　　　　　	

請 求 債 権 目 録（１）
（扶養義務等に係る定期金債権等）

　　　　家庭裁判所（□　　　支部）平成　　年(　　)第　　　　　号事件の判決正本に表示された下記金員及び執行費用
記
１　確定期限が到来している債権及び執行費用　金       　　　　　円
　（１）　金　　　　　　　　円
          ただし，平成　　年　　月から平成　　年　　月まで１箇月　　　万円の養育費の未払分（支払期毎月　　　日）

　（２）執行費用　金　８，５１８　円
　　　（内訳）
本申立手数料　金　　４，０００円
差押命令送達費用及び通知費用  金　　２，４６８円
申立書作成及び提出費用　金　　１，０００円
執行文付与申立手数料  金 　     ３００円
送達証明書申請手数料　金　　　　１５０円
資格証明書交付手数料　金　　　　６００円

２　確定期限が到来していない定期金債権
　　平成　　年　　月から平成　　年　　月（債権者，債務者間の長　　　　が満　　　歳に達する月）まで毎月　　　日限り金　　　　円ずつの養育費
請 求 債 権 目 録（２）
（一般債権）

　　　　家庭裁判所（□　　　支部）平成　　年(　　)第　　　　　号事件の判決正本に表示された下記金員

記
１　　元金   　　　　　円
ただし，主文第 　 項記載の 　　　 円の 　　　　　　　 の残金

２　損害金　　　　　　　　円
□　上記１に対する平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで，年　　　　　パーセントの割合による金員
□　上記１の内金　　　　　　　円に対する平成　　年　　月　　日から平成　　　年　　月　　日まで年　　　　　パーセントの割合による金員

  　　　合計　金   　　　　　　　円

差 押 債 権 目 録（１）
（請求債権目録（１）の債権について）

１　金　　　　　　　　円（請求債権目録（１）記載の１）

２　平成　　年　　 月から平成　　年　　月まで，毎月　　日限り
　　金　　　　　　 円ずつ（請求債権目録（１）記載の２）

　債務者（　　　　　　　　　勤務）が第三債務者から支給される，本命令送達日以降支払期の到来する下記債権にして，頭書１及び２の金額に満つるまで。
　ただし，頭書２の金額については，その確定期限の到来後に支払期が到来する下記債権に限る。
記
１　給料（基本給と諸手当。ただし通勤手当を除く。）から給与所得税，住民税，社会保険料を控除した残額の２分の１(ただし，上記残額が月額６６万円を超えるときは，その残額から３３万円を控除した金額）
２　賞与から１と同じ税金等を控除した残額の２分の１（ただし，上記残額が６６万円を超えるときは，その残額から３３万円を控除した金額）
３　１及び２により頭書金額に満つる前に債務者が退職したときは，退職金から所得税及び住民税を控除した残額の２分の１にして，１及び２と合計して頭書金額に満つるまで。

差 押 債 権 目 録（２）
（請求債権目録（２）の債権について）

１　金　　　　　　　円
   
　債務者（　　　　　　　　　　勤務）が第三債務者から支給される，本命令送達日以降支払期の到来する下記債権にして，頭書金額に満つるまで。
記
１　給料（基本給と諸手当。ただし通勤手当を除く。）から給与所得税，住民税，社会保険料を控除した残額の４分の１(ただし，上記残額が月額４４万円を超えるときは，その残額から３３万円を控除した金額）
２　賞与から１と同じ税金等を控除した残額の４分の１（ただし，上記残額が４４万円を超えるときは，その残額から３３万円を控除した金額）
３　１及び２により頭書金額に満つる前に債務者が退職したときは，退職金から所得税及び住民税を控除した残額の４分の１にして，１及び２と合計して頭書金額に満つるまで。