【18申立書一式　調停貯金】
債権差押命令申立書

岡　山　地　方　裁　判　所　御中
□　津　山　支　部
                        　　平成　　　年　　　月　　　日	  
収入印紙
  	
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　申立債権者氏名                          　   
                        　電　　　　　話　　　　　－　　　　－　　　　
                          Ｆ　　Ａ　　Ｘ  　　　　－　　　　－　　　　

　　            当事者                                 
　　            請 求 債 権 　  別紙目録記載のとおり        
　　            差 押 債 権　　　                           

　債権者は，債務者（□ら）に対し，別紙請求債権目録記載の執行力ある債務名義の正本に表示された上記請求債権を有しているが，債務者（□ら）がその支払をしないので，債務者（□ら）が第三債務者（□ら）に対して有する別紙差押債権目録記載の債権の差押命令を求める。

□　第三債務者（□ら）に対して，陳述催告の申立て（民事執行法１４７条１項）　　をする。

添　付　書　類
□　執行力ある債務名義の正本　　　　１通
□　同送達証明書 　　   　          １通
□　資格証明書     　　             　通
□　戸籍謄本　　　　　　　　　　　　　通
□  住民票                　　        通
□　　　　　　　　　　　　　　　　　　通
	受　　付　　印	

   　　　	
	貼付印紙	        円	取扱者
認　印		
	添付郵券	        円			
【18当事者目録(ゆうちょ銀行用）】
当 事 者 目 録	

債
　　
権
　
者	

住　　所	〒　　　－

□（債務名義上の住所）	
	
氏 名 等	

送達場所	□ 住所に同じ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		〒　　　－  　 　　	

債

務

者	　　
住　　所	〒　　　－　　　　
   
□（債務名義上の住所）	
	
氏 名 等	

第
三
債
務
者	
住 　 所	〒１００－０００５　　　　
東京都千代田区丸の内二丁目７番２号   　　　 　　　　　　　	
	
氏 名 等	株式会社ゆうちょ銀行
代表者代表執行役	
	
送達場所	〒７３０－８７９４　　　
広島市東区光町１丁目１５番１５号    　　　　　　　　　　　株式会社ゆうちょ銀行広島貯金事務センター　	

【18調停調書正本用】
請　求　債　権　目　録

  　　　　　裁判所　　　支部平成　　年（　　）第　　　　　号事件の執行力ある調停調書正本に表示された下記金員及び執行費用

記

１　元金　金　　　　　　円
２　利息　金　　　　　　円
３　遅延損害金　金　　　　　　円
□確定損害金
□上記１に対する平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで
年　　　パーセントの割合による遅延損害金
４　執行費用　金　　　　　　円
（内訳）                        　
本申立手数料　金　　　　　　円
差押命令送達費用及び通知費用　金　　　　　　円
申立書作成及び提出費用　金　１，０００円
執行文付与申立手数料　金　　　　　　円
送達証明書申請手数料　金　　　　　　円
資格証明書交付手数料　金　　　　　　円

以上合計　金　　　　　　　円

□なお，債務者は，平成　　年　　月　　日に支払うべき金員の支払を怠り，同日の経過により期限の利益を喪失した。
□なお，債務者は，平成　　年　　月　　日及び平成　　年　　月　日に支払うべき金員の支払を怠り，その額が金　　　　　円に達したので，平成　　年　　月　　日の経過により期限の利益を喪失した。
【18貯金（株式会社ゆうちょ銀行用）】
差 押 債 権 目 録

金　　　　　　　　　　円

　ただし，債務者が第三債務者に対して有する下記貯金債権（広島貯金事務センター扱い）にして，下記に記載する順序に従い，頭書金額に満つるまで。

記
１　差押えのない貯金と差押えのある貯金があるときは，次の順序による。
　　先行の差押え，仮差押えのないもの
　　先行の差押え，仮差押えのあるもの
２　担保権の設定されている貯金とされていない貯金があるときは，次の順序による。
　　担保権の設定されていないもの
　　担保権の設定されているもの
３　数種の貯金があるときは，次の順序による。
　　定期貯金
　　定額貯金
　　通常貯蓄貯金
　　通常貯金
　　振替貯金
４　同種の貯金が数口あるときは，記号番号の若い順序による。
なお，記号番号が同一の貯金が数口あるときは，貯金に付せられた番号の若い順序による。