紛争の要点

１ 申立人の概況

（１） 特定債務者に該当すること

申立人は，債権者一覧表に記載のとおり，平成 年 月 日時点において，●●●●円の債務を負担しながら，財産目録記載のとおり●●●●円の資産しか所有しておらず，●●●●円の月額収入しかないため，特定債務等の調整の促進のため特定調停に関する法律第２条の「金銭債務を負っている者であって」「支払不能に陥るおそれのあるもの（あるいは，事業の係属に支障を来すことなく弁済期にある債務を弁済することが困難であるもの）」に該当する。

（２） 上記原因が生じた理由

申立人は，平成３０年７月豪雨（西日本豪雨）の影響によって，住居が被災したことにより，住居費が増加した（又は，将来住居費の負担が増加する見込みである）／（あるいは，事業所又は事業設備が被災した（又は，勤務先の被災により収入が減少した））ことにより，平成３０年７月豪雨（西日本豪雨）の発生前においては●●●●円であった月額収入が平成３０年７月豪雨（西日本豪雨）による被災後においては●●●●円まで減少したためである。

２ 債務の種類

借受金債務

注 債権者及び債権複数の場合は追加記入

３ 契約の状況等

（１） 契約日 年 月 日

（２） 借受金額 円

（３） 現在の債務額（残元金） 円

注 債権者及び債権複数の場合は追加記入

４ 「自然災害による被災者の債務整理に関するガイドライン」による債務整理を求めること

申立人は，本調停手続において，平成２７年１２月に公表された上記ガイドラインに基づく債務の整理を求める。

なお，申立人が債権者一覧表に記載の「対象債権者」に対して上記ガイドライン第６項⑴に基づき債務整理を申し出た日以降の，申立人と「対象債権者」の協議状況は経過報告書に記載のとおりである。

５ 進行に関する意見

（１） 申立人及び登録支援専門家双方の出頭可能日時

平成 年 月 日 水曜日

午前１０時，午前１１時 午後１時３０分 午後２時３０分

平成 年 月 日 水曜日

午前１０時，午前１１時 午後１時３０分 午後２時３０分

注 岡山簡裁では，ガイドラインに基づく特定調停を臨時開廷日である水曜日に集中して実施し，調停の時間は１時間を予定しています。

申立の日から１か月半前後から，出頭可能な水曜日を記入し，希望の時間を〇で囲んでください。

（２） 相手方の代理人の出頭の有無等の相手方の進行に関する情報

注 進行に関して相手方の情報が分かれば，分かる範囲で記載してください。

添付資料

１ 罹災証明書 １部

２ 経過報告書 １部

３ 調停条項案（債権者一覧表，財産目録添付） ３部（各相手方ごとに作成）

４ 資産・収入に関する資料 各１部

（１） （将来収入弁済型の調停の場合） 家計収支表

（２） （個人事業者の将来収支弁済型の調停の場合） 事業収支実績表

（３） （換価型の調停の場合―換価対象の公正価額） 不動産の査定書・見積書・自動車の査定書等の換価対象物の査定書

５ 申立書副本×相手方の数

添付郵券として２１０円（１００円 １枚，２０円 ５枚，１０円 １枚）×相手方の数分の提出をお願いします。