申立事情説明書

記入年月日及び記入者の氏名

　　　　　 年　　 月　　 日　　　　　　 氏名：　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　(記入者が申立人以外の場合は申立人との関係：　　　　　　　　）
 平日昼間の連絡先（勤務先，仕事場，携帯電話等）を記入してください

 　連絡先名：

 　電　　話：　　　　　　（　　　）
 　　　　　　　（裁判所名で電話しても　□　よい　□　差し支える）	
１　申立ての経緯について
 (1)　この申立ての主な目的は何ですか
　　□　預貯金の解約又は保険金，年金，家賃等の受取りのため
　　□　被相続人（　　　　　　）の遺産分割協議（相続放棄の申述を含む ）のため
　　□　不動産の処分のため（売却，賃貸借及び担保設定等）
　　□　その他の財産管理のため
　　□　施設入所又は福祉サービス契約のため
　　□　裁判所の手続（調停，訴訟等）を行うため
　　□　その他
 (2)  上記(1)の具体的内容を書いてください

 (3)  「任意後見監督人選任申立ての手引」を読みましたか
　　□　読んだ
　　□　読んでない
　　□　もらっていない
 (4)　手引を読んで理解できなかったこと，さらに知りたいことがあれば書いてください
    □　ない
　　□　ある（内容について以下に記載してください）

２　この申立ての内容に関して，これまでに家庭裁判所を利用したことがありましたか。
　　□　ない
　　□　ある
　　　　それはいつですか：　　　　　年　　　月頃
　　　　どこの家庭裁判所ですか：　　　　　　家庭裁判所　　　　　支部・出張所
　　　　　申立てた人の氏名：
　　　　　事件番号（ご存じであれば記入してください）：　　　　　年(家)第　　　　　　　 号
　　　　　事件名：禁治産宣告・準禁治産宣告・後見開始・保佐開始
　　　　　　　　　補助開始・任意後見監督人選任・その他( 　　　　　　　　 )
３　本人の認識について
 (1)　本人はこの申立てがされることを知っていますか
　　□　知っている
　　□　知らない(その主な理由は次のとおりである)
　　　　□　本人が理解できる状態でない
　　　　□　本人は理解できる状態だが，不安を与えたくないので知らせていない
　　　　□　本人が申立てに反対すると思うので，知らせていない
　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )
 (2)　本人が申立てについて知っている場合，本人は，申立てどおりの審判がされることに同意していますか
　　□　同意している
　　□　同意していない
　　□　わからない
　　　
４　本人の親族について
 (1)　申立人以外で，本人の配偶者・親・子・兄弟姉妹にあたる親族はいますか。また，その親族はこの申立てに同意していますか
   （書ききれなければ別紙に書いてください）
氏　名	続柄	〒・住所・電話番号	申立てへの意向	
		〒	
 同意・反対・不明	
		〒	
 同意・反対・不明	
		〒	
 同意・反対・不明	
		〒	
 同意・反対・不明	
		〒	
 同意・反対・不明	
		〒	
 同意・反対・不明	
		〒	
 同意・反対・不明	
		〒	
 同意・反対・不明	
 (2)　本人の療養看護，財産管理等について，親族の間に意見の相違がありますか
　　□　ない
　　□　ある（誰と誰の間でどのような意見の相違があるか書いてください）

５　その他，申立てに関して困っていること，家庭裁判所に特に注意してほしいことがあれば記入してください。