任意後見受任者事情説明書
（この説明書は受任者自身で記入してください）
記入年月日及び記入者の氏名
　　　　　 年　　 月　　 日　　　　　　 氏名：　　　　　　　　　　　　印
１　受任者の住所等を記入してください
 住所：〒　　　－

 　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　（　　　）
                               携帯：　　　（　　　）
 生年月日：大正・昭和　　　年　　　月　　　日
 職業：　　　　　　　　　　　　・本人との関係：	
２　受任者は次のいずれかの事由に該当しますか
　　□　未成年者
　　□　家庭裁判所で成年後見人等を解任された者
　　□　破産者で復権していない者
　　□　本人に対して訴訟をしたことがある者，その配偶者又は親子である者
　　□　上記のいずれにも該当しない
３　身上・経歴について
 (1)　受任者の家族（親，配偶者，子，その他の親族）を記入してください
氏     名	年齢	続柄	職業（勤務先，学校名）	同居・別居の別	
				同・別	
				同・別	
				同・別	
				同・別	
				同・別	
				同・別	
				同・別	
 (2)　受任者の経歴（出生，学歴，職歴，結婚，出産等）を記入してください
年  月  日	学歴・職歴・結婚・転居等	（左　欄　下　か　ら　続　く）	
	                  出生			
最終学歴	            卒業・中退			

				

４　受任者の経済状態について記入してください。
 (1)　収入：月収　　約　　　　　　　　万円
　　　　　　　　内訳：給与等　　月額　　　　　　万円
　　　　　　　　　　　年金等　　月額　　　　　　万円
　　　　　　　　　　その他の収入（内容　　　　　　　　）　月額　　　　　　万円
　　※収入がない場合：
　　　　生活費を負担している人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　負担している人の月収　　約　　　　　　　　　万円
 (2)　資産：　不動産　　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　無
　　　　　　　預貯金（株式，国債等を含む）　　　　　　　　万円
 (3)　負債：　　　借入先　　　　　　　借入目的　　　　　　　　　負債額
                                                                          万円
                                                                          万円
５　今後の方針，計画を具体的に記載してください。
 (1)　療養看護の方針，計画について
　　（今後の生活の拠点，必要となる医療や福祉サービス，身の回りの世話等）

 (2)　財産管理の方針，計画について
（大きな収支の変動，多額の入金の予定があれば，その管理方針等も記載してください）

６　今後，本人のために多額の出費や不動産の処分等を予定している時は，その内容と理由（出費の目的，時期等）を具体的に記載してください。

７　これまでに本人のために立て替えて支払っているものがあれば，その費目，金額を　記載してください。（領収書等を持参してください）

　※　用紙が足りない時は，Ａ４判の適当な用紙を利用してください。