（　子の氏の変更許可　）

 
                     　同意書

　　　　私　　　　　　　　　　　　は，

　　本　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　筆頭者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　の戸籍中の　　　　　　　　　　　　（筆頭者との続柄　　　　　）

　　と同籍することに同意します。

　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　札幌家庭裁判所　　御　中

                                      都　道
            本　　籍
                                      府　県
    　

            　          〒       　 －　                                   電話          （        　）
            住　　所  
              　                                                                      
              　                                                                        （　　　　　　　　方）
                                                                                
        　  フリガナ                                                          
            氏　　名                                              　                       印                                        

 
 
子の氏の同意書(1/1)