【書式２１】担保取消決定正本等受書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　令和　　年(モ)第　　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　受　　　　　　　書

　　下記書類（□にレを付したもの）を本日受領しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　 記
　□　担保取消決定正本　　　　　　　　　　　　　　　　通

　□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　□

　　令和　　　年　　　月　　　日

　　　受　取　人（この欄には法人の場合は法人名の外，代表者名を記載する。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　
　　　東京地方裁判所民事第９部　御中

　＊該当箇所は□にレ点を付す。	

　（注）日付は空欄にしてください。

　（注）供託原因消滅証明書等の受書として使用することもできます。
その際は，書類の名称を「供託原因消滅証明書」等としてください。