保護命令の申立書の記載方法や必要な書類等は次のとおりです。
なお，あらかじめ[配偶者暴力等に関する保護命令の申立てについてQ&A](PDF:317KB)をお読みください。

1. 内容に応じ，あてはまる項目の番号に○をつけるか又は□にレ点をつけてください。また，空白部分や下線(点線)部分に適宜の文章を記載してください。
2. 申立人の住所が相手方に知れることによって，更に申立人が被害に遭う可能性がある場合には，申立人は自らの住所を，住民票上の住所や相手方とともに生活の本拠としていた住所を記載してください。ただし，この場合には，別途，送達場所等届出書を提出し，相手方に知られても不都合でない場所で，申立人が裁判所からの書類等を確実に受け取れる送達場所を届け出るようにしてください。
3. 申立ての理由については，簡潔に記載することで足りますが，書き切れない場合には，別途陳述書を作成し，添付してください。
   
   記載例
   1. 配偶者からの暴力を受けるに至った経緯及び暴力を受けた状況
      申立人と相手方は，平成○年○月○日婚姻し，相手方住所地で同居していました。
      相手方は平成○年○月に勤務先の倒産で失業し，このころから酒を飲んでは暴れるようになりました。そして，平成○年○月○日には，申立人の頬を2から3発殴打した上，全身を蹴るなどして，申立人に全治1か月の打撲等を与えるに至りました。
   2. 更なる配偶者からの暴力により生命又は身体に重大な危害を受けるおそれが大きい事情
      申立人は入院中に相手方との離婚を決意し，平成○年○月○日に○○家庭裁判所に夫婦関係調整の調停を申し立てましたが，相手方は「別れるなら殺してやる」と言い，申立人の勤務先などにも押しかけてくるようになりました。
4. 添付書類について
   申立書には，次のような書類を添付してください。
   なお，申立書及び添付書類の提出に当たっては，裁判所用(正本)とともに，相手方に送付する写し(副本)を必ず提出してください。
   
   ア.戸籍謄本又は外国人登録済証明書(申立人及び相手方の分各1通。婚姻中である場合は1通)
   イ.住民票(申立人及び相手方の分各1通。同一の世帯である場合は1通。)
   ウ.診断書(ある場合)
   エ.宣誓供述書(配偶者暴力相談センター又は警察で相談をしたことがない場合)
   オ.陳述書(申立人と相手方が内縁関係にある場合など，必要に応じて)
   カ.子の同意書(申立人と同居している未成年子に対して接近禁止命令申立てをする場合で，子が15歳以上のとき。)
   
5. 費用について
   申立時に納めていただくものは，次のとおりです。
   ア.収入印紙1000円分
   イ.予納郵券(合計2080円分)
   
   内訳
   500円×2組
   100円×5組
   84円×5組
   20円×5組
   10円×5組
   1円×10組

郵便番号010-8504
秋田県秋田市山王七丁目1番1号
秋田地方裁判所民事第2部
電話018-803-6650(DI)